Hur Karlstad sjukhus upphandlades och nådde effektmålen med hjälp av Partnering och Agila kontrakt – del 1

Karlstad sjukhus har upphandlat nybyggnation och tillbyggnation för att kunna bedriva effektiv vård. Samtliga hus har byggts på tid, budget och med fungerande verksamhet från dag 1. Sjukhuset sparar samtidigt 300 miljoner åt Värmlands Läns landsting. Lösningen? Agila kontrakt, Partnering och fullt fokus på effektmålet.  Vad skapade förutsättningarna för att lyckas? Vi intervjuade Lars Nilsson, som ledde upphandlingen av Karlstad sjukhus.
(you can find this article in english here)

Berätta lite om Karlstad sjukhus

Centralsjukhuset i Karlstad led i början på 90 talet av svåra inomhusmiljöproblem och stor trångboddhet. För att lösa detta behövdes både om- och nybyggnation. Vårdverksamheten kunde dock inte av kapacitetsskäl evakueras från existerande byggnader. Det var nödvändigt att finna nya angreppssätt för att säkerställa att vårdverksamheten kunde bedrivas säkert parallellt med byggnationen.

Den första ombyggnads/upprustningsetappen omfattade ca 25 000 kvm. Sedan har vi utnyttjat samma arbetssätt för nybyggnad av lokaler för medicinsk service och internmedicinsk vård om ca 24 000 kvm, nya psykiatrilokaler om ca 13 000 kvm, ett nytt operationshus om 26 000 kvm och fortsatta ombyggnader/upprustningar av ca 30 000 kvm vårdlokaler i Karlstad.

Byggprojekten innebar mycket stora ekonomiska investeringar varför varför det krävdes en noggrann och trygg kvalitetssäkring av de ekonomiska omständigheterna.

Vad gjorde att ni valde upphandlingssättet partnering?

Det föreföll oss orimligt att de problem vi såg var unika för oss. Rimligtvis borde andra ha samma svårigheter? Från England fick vi signaler om att man i nybyggnadsprojekt av sjukhus börjat arbeta på ett annorlunda sätt. Beställarna kom överens med entreprenörerna om vilken vinst de behövde för att delta i ett byggprojekt, sedan arbetade vårdverksamhet, entreprenörer och projektörer nära varandra för att utnyttja alla möjligheter för att inom givna ekonomiska ramar skapa största möjliga patientnytta. Med våra svenska lagar som utgångspunkt försökte vi skapa förutsättningar för något motsvarande i Karlstad. Visst kan någon tycka att det var en chansning, men vi var övertygade om att vi inte hade något alternativ och vi visste inte vad ”partnering” var för någonting egentligen.

Ni valde inte ett traditionellt fastprisavtal, varför inte?

Det var för våra ombyggnadsprojekt inte möjligt att ge så entydiga förutsättningar som krävs för att villkoren för en fastprisupphandling skulle kunna uppfyllas. Med hänsyn till byggkropparnas dåliga skick var vi tex inte säkra på i vilken ordning projekten kunde genomföras. När vi väl kommit fram till vilket delprojekt som var mest akut ville vi utnyttja alla möjligheter att skapa de bästa förutsättningarna för vårdverksamhet genom att låta de som fysiskt skulle utföra arbetet utforma detta, i så nära dialog som möjligt med dem som skulle bedriva verksamhet i lokalerna. Vi ville att allas fokus skulle ligga på att skapa en optimal vård utan att snegla på egna ekonomiska fördelar. Detta skulle ske under trygga ekonomiska och tidsmässiga omständigheter.

När vi tittar tillbaka, vad blev utfallet?

Verksamhetsmässigt

Om vi börjar på att kika på det verksamhetsmässiga utfallet, vill jag lyfta fram fyra punkter:

• Vi lyckades skapade båda nya och innovativa lösningar som gjorde att lokalerna var väl anpassade till den vård som skulle bedrivas och att den fick en låg underhållskostnad. Tex. har vi minimerat de störningar som underhåll utgör får vårdverksamheten med hjälp av kloka materialval.
• Vi har också hittat bra lösningar på energifrågorna som har sänkt behovet av köpt energi. Som referens kan nämnas att 1999 köpte Värmlands läns landsting mest energi av alla landsting i Sverige per kvm golvyta.. 2011 var vi det landstinget som köpte minst. Det gör att Värmlands läns landsting sparar 250 till 300 mkr på en 10 årsperiod om man jämför med andra likartade lokalbestånd för vård.(likartade sjukhus). (Vi har ett patent inom uppvärmning registrerat som ett resultat av projektet.).Hela förändringen kan inte knytas till valet av arbetssätt i byggprojekt utan resultatet är frukten av mångas goda insatser när det gäller allt som påverkar energianvändningen. Landstinget i Värmland har numera låga lokalkostnader i jämförelse med andra där vård bedrivs i lokaler med motsvarande standard.

Tid och budget

Vi har hållit alla våra tidsplaner och även sparat ganska många miljoner jämfört med de ursprungliga budgetarna. Operationshuset var klart 4 månader innan det skulle tas i faktiskt bruk (byggdes mellan 2011 och 2016). Själva exekveringsfasen tog 40-70 % av normal tid i jämförbara projekt.

Kvalitet

Vi har genom kloka materialval kunnat minimera kemikalieanvändningen i känsliga områden som tex. Neonatalavdelningen (för tidigt födda barn). Operationshuset som just tagits i bruk fick byggnadsklassificeringen Lead Healthcare Gold.

Att åstadkomma detta hade varit omöjligt med andra arbetssätt (entreprenörsformer), skillnaden ligger i att vi hela tiden kunnat välja material som har de bästa egenskaperna för situationen, snarare än material som väljs utifrån ekonomiska incitament för leverantören.

Konstruktion och byggnation

Vi har även innoverat fram nya byggnadstekniker under gång. Ett litet men konkret exempel är hur vi löser infästning av kablar, vatten, gas, el och värme, när nya rum byggs. Vanligtvis monteras ett fäste i taget och det blir svårare och svårare för nästa hantverksspecialist att komma åt väggen eller taket för att fästa in just sin ledning. I vårt fall skapar första hantverkaren fästen för alla typer av rör, det gör att det går både fortare och smidigare för följande byggnadsarbetare att göra sitt jobb.

En viktigt faktor till detta var hade förmågan att ta beslut på stående fot, så fort vi upptäckte ändrade förutsättningar. Om vi vid inspektion såg att befintliga väggar var i sämre skick än vi trodd,e kunde personalen på plats ta beslut på stående fot om ändringarna som projektet behövde göra. Det behövdes ingen långbänk i styrgrupper för att komma till beslut.

Tiden mellan färdigbyggt rumt till kvalitetssäkrat utrymme är oftast extremt kort, 1-2 dagar. I ett vanligt projekt kan tiden mellan färdigbyggnad och inspektion variera mellan 0,5-1 år.

Som du märker har vi innoverat på flera områden, från hur vårdverksamheten kan bedrivas, till energifrågor och byggnadsteknik.

Vilka är de viktiga faktorerna bakom framgången?

Jag vill lyfta fram tre faktorer:

1.	Den första viktiga faktorn är att vi har kunnat välja lämpliga kompetenser, samarbetspartners och material, anpassade för att lösa verksamhetens problem, utan att någon haft en egen vinning på valen som gjorts. Det har möjliggjorts genom att leverantörerna på förhand har vetat vad de kommer att tjäna på projektet, och att bägge parter funnit den rimlig. Eftersom frågan om den ekonomiska ersättningen är löst kan alla deltagare lägga 100% av sin energi på att lösa verksamhetproblem, istället för att favorisera egna/dyrare lösningar i syfte att maximera sin egen vinning.
2.	Den andra faktorn är vår effektstyrning. Vi ställer tidigt upp tydliga verksamhetsmål som vi vill uppnå och följer kontinuerligt upp hur når dessa under projektets gång. Det gör att vi anpassar lösningen till verksamhetsproblemen, istället för tvärtom. Det kan låta självklart, men i realiteten är mycket svårt. Målen måste formuleras så de är begripliga, aktivt följas upp och ageras på, för att bli levande.
3.	Den tredje faktorn är att användandet av prototyping och att husen byggdes steg för steg. Dvs vi byggde inte alla husen på samma gång utan ett i taget. Det möjliggjorde att vi kunde ta med oss erfarenheter från ett hus till nästa.

Vi använde prototyping för många typer av rum, från operationssalar till toaletter. I steg ett modelleras hela huset och rummen i 3D. I steg två skapas prototyper av rummen i fullskala och förses med tänkt utrustning. Sedan testar vårdpersonalen om det fungerar att utföra momenten som tänkt och justreringar görs. I sista steget byggs det riktiga rummet.

Men vet man inte hur man bygger en toalett?

Att bygga en toalett är rätt enkelt, men hur du får den väl anpassad till utrymmet utanför eller fungerande i ett antal olika vårdsituationer? I ett normalt förfarande designas rummet av en arkitekt med begränsad erfarenhet av vårdsituationer. Det gör att de inte alltid visar sig optimala när de skall användas i verkligheten.

Låt oss prata lite om upphandlingen. Vad upphandlade ni? resultat, kompetens/förmåga?

I praktiken upphandlade vi resurser och kunskap på ett flertal områden. Parallellt såg vi till att bygga upp beställarens kompetens så att den kunde svara upp på dialoger med entreprenörerna samt styra projektet.

Kan du beskriva viktningskritierierna? Hur mycket var ekonomi och hur mycket vara andra faktorer?

Den ekonomiska delen av var 20%, kunskap och mjuka faktorer 80%.

Hur såg den ekonomiska modellen ut?

Den ekonomiska modellen hade två syften. Den första att eliminera alla egna ekonomiska och kortsiktiga incitament, helt enkelt ta bort frågan om ekonomi från bordet. Den andra var att se till att enterprenörerna höll sig inom de utlagda ramarna.

Ersättningen är uppdelade i rörlig och fast. För den rörliga delen betalar vi nettokostnaden för all nedlagt tid och material, utan påslag. Exempel är alla deltagarens lön eller inköpskostnaden för material efter de rabatter som entreprenören skulle fått. För att garantera transparens är ett krav att alla parter arbetar med öppna böcker.

Den fasta delen är ett påslag på den rörliga som täcker centraladministrativa kostnader och vinstmarginal hos entreprenörerna. I anbudet budar entreprenörerna med en procentsiffra på påslaget. För att undvika oseriösa anbud tillåts ett spann på denna procentsiffra, utifrån ett branchmedelvärde.
Resultatet är att entreprenören vet vad de kommer att tjäna på projektet, och att det är rimligt, när de går in i det.

Hur estimerade ni de ekonomiska ramarna för projektet?

Projektet är uppdelat i faser. Upphandlingen omfattar för leverantören både Fas1 och Fas2. Juridiskt måste dock beställningsskrivelsen (omfånget) var på plats för att Fas2 skall kunna inledas.

Fas 1 - Effektmål	Beställningsskrivelse	Fas 2 - implementation
Här sätts verksamhetsmålen och lösningen designas i 3D. Det gör att vi får en grov uppskattning på tid och materialomfattningen. Vi validerar om de lösningar som vi kommit fram till att beställarens mål är uppfyllda eller ej. För att vi ska gå vidare och fysiskt genomföra förändringen krävs att mål såväl beträffande verksamhetsegenskaper som tid och ekonomi uppfylls.	Beställningsskrivelse anger slutligt omfång för Fas2. Här får vi en mer detaljerad bild av totalkostnaden och projekteringen.	Beställarmålen bryts ned i projektmål, och sedan mål för varje deltagare (partnerentreprenör) i projektet. Lösningen implementeras under denna fas. Ekonomin följs upp löpande. Projektmålen följs upp som en del av projektplanen 2ggr per år.
Optioner och Skyldigheter
Fas 1 innebär en möjlighet för beställaren att genomföra Fas2, men inte en skyldighet. Väljer beställaren att inte genomföra projektet är villkoren klara. För att gå vidare till nästa fas skapas en beställningsskrivelse.	Beställaren har här en option att avsluta projektet om avvikelsen skulle visa sig för stor. Leverantören har dock inte möjlighet att dra sig ur.	Här finns även en riskdelning inbyggd. Om avvikelsen för de rörliga kostnaderna (som i sin tur är drivande för centraladministration och vinst) skulle vara mindre än 5% dras vinstmarginalen ned.

Finns det andra klausuler av vikt i upphandlingsunderlaget?

Några är värda att nämnas.

1. Den första är att entreprenörerna går med på att använda öppna böcker för att garantera ekonomisk transparens och att alla former av rabatter som på något sätt är knutna till projektets affärer gottgöres projektet.
2. Den andra är att totalentreprenören måste upphandla sina underleverantörer med samma upphandlingsform. Det gör att hela kedjan från totalentreprenör, till delentreprenör (arkitekt, hantverkare, projektör) använder samma spelregler.
3. Den tredje är lite mer udda. Vi har en trohetsförklaring som VD’n för entreprenören måste skriver under. Den säger i korthet att VD’n godkänner att medarbetaren förväntas gör val som gynnar projektet, även om dessa skulle gå stick i stäv med önskemål från dess arbetsgivare. Det kanske låter drastiskt, men projektet sätter stor tillit till deltagarnas förmåga att fatta beslut och då är det viktigt att de känner trygghet att de kan vara lojala till projektets mål. Att leverantören går med på att skriva under trohetsförklaringen är ett kriterium i upphandlingsunderlaget.

Trohetsförklaring uppstod för att lösa ett praktiska problem, där vi observerade att kunniga personer tvekade att göra de rätta valen för projektet med rädsla att komma på kant med sina arbetsgivare.

De ekonomiska incitamenten för att leverera i tid är inte särskilt starka. Vilka är i så fall drivkrafterna för att deltagarna att överkomma svårigheter och innovera under projektets gång?

Vi får inte glömma en väldigt stark drivkraft, att få göra skillnad. Med utgångspunkt från verksamhetsmålen och de utmaningar som de medför får du som deltagare i projektet vara med och i deltagare i projektet.

Del 2 – ”Projektorganisation, beslutsforum uppföljning och framtid”

Del 2 – om Projektorganisation, ansvar och roller finns här.